Questionnaire pré Rendez-vous

À ce jour et dans les 3 dernières semaines avez-vous eu un des symptômes suivants :

Dans les 14 derniers jours, avez-vous été en contact étroit avec :

- une personne ayant présenté ces signes ?
- une personne diagnostiquée COVID-19 ?
Avez-vous été diagnostiqué positivement au COVID-19 ?

Tous droits réservés - reproduction interdite sauf autorisation expresse.